Ετερόπλευρη Προφυλακτική Μαστεκτομή
Αν θα θέλαμε να συμπεριλάβουμε σε μια φράση τη σύσταση της παγκόσμιας επιστημονικής κοινότητας για την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, ίσως η πιο αντιπροσωπευτική συμβουλή θα ήταν η ακόλουθη: «Μην πραγματοποιείτε συστηματικά αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με ετερόπλευρο καρκίνο του μαστού». Παρόλα αυτά παρατηρείται αύξηση της συχνότητας της ετερόπλευρης προφυλακτικής επέμβασης στην περίπτωση της μονόπλευρης διάγνωσης καρκίνου του μαστού, χωρίς να υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν το όφελος στην επιβίωση των ασθενών, ενώ αντίθετα αναδεικνύεται όλο και περισσότερο ο περιορισμός του κινδύνου εμφάνισης νέου πρωτοπαθούς όγκου με τις σύγχρονες επικουρικές και νέο επικουρικές θεραπείες. Κρίνεται σκόπιμο λοιπόν να γίνει μια βιβλιογραφική ανασκόπηση και να αποσαφηνιστούν οι προϋποθέσεις εφαρμογής της ετερόπλευρης προφυλακτικής μαστεκτομής.
Από τις πιο πρόσφατες και πιο τεκμηριωμένες προσπάθειες καταγραφής ομοφωνίας όσον αφορά την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή αναφέρεται σε άρθρο (review paper) από τους Frances C. Wright et al που δημοσιεύτηκε στο Annals of Surgery το 2017. Εικοσιέξι ειδικοί (χειρουργοί μαστού, πλαστικοί χειρουργοί, παθολόγοι-ογκολόγοι, ακτινοθεραπευτές και ψυχολόγος) από όλον τον Καναδά συγκεντρώθηκαν και εφαρμόζοντας τη Μεθοδολογία των Δελφών (Delphi) , κατέληξαν σε συγκεκριμένες ενδείξεις για την προφυλακτική μαστεκτομή, όπως φαίνεται στον πιο κάτω πίνακα:
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗΣ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗΣ
Η ΕΠΜ ΔΕ ΣΥΤΗΝΕΤΑΙ
- Για γυναίκες με μέσο ρίσκο με πρώιμου σταδίου καρκίνου του μαστού ανεξάρτητα από την ηλικία.
- Για γυναίκες με πρώιμο μονόπλευρο καρκίνο του μαστού σε ηλικία κάτω των 60 ετών.
- Για γυναίκες με πρώιμο μονόπλευρο καρκίνο του μαστού σε ηλικία κάτω των 50 ετών.
- Για γυναίκες με πρώιμο μονόπλευρο καρκίνο του μαστού σε ηλικία κάτω των 40 ετών.
- Για γυναίκες με πρώιμο μονόπλευρο καρκίνο του μαστού σε ηλικία κάτω των 30 ετών.
- Για γυναίκες με πρώιμο καρκίνο του μαστού ακόμη και αν έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό με πολλά μέλη με καρκίνο του μαστού κάτω των 50 ετών (να μην είναι BrCa 1/2).
- Για γυναίκες με πρώιμο καρκίνο του μαστού ακόμη και αν έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό με πολλά μέλη με καρκίνο του μαστού άνω των 50 ετών (να μην είναι BrCa 1/2).
- Για γυναίκες με πρώιμο καρκίνο του μαστού και είναι αρνητικές για BrCa 1/2 μετάλλαξη, αλλά έχουν οικογενειακό μέλος που είναι φορέας BrCa 1/2 μετάλλαξης.
- Για γυναίκες που ο γονιδιακός έλεγχος έδειξε αδιευκρίνιστης σημασίας μετάλλαξη στα BrCa ½, ενώ υπάρχει ισχυρό οικογενειακό ιστορικό με καρκίνο του μαστού.
- Για γυναίκες που ο γονιδιακός έλεγχος έδειξε αδιευκρίνιστης σημασίας μετάλλαξη στα BrCa ½, και δεν υπάρχει ισχυρό οικογενειακό ιστορικό με καρκίνο του μαστού.
- Για γυναίκες με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό αλλά αρνούνται να κάνουν γονιδιακό έλεγχο.
- Για ασθενείς με καρκίνο του μαστού ER/PR αρνητικό.
- Για ασθενείς με κσρκίνο του μαστού τριπλά αρνητικό.
- Για ασθενείς με καρκίνο του μαστού με Her2 θετικό.
- Για ασθενείς με τοπικά προχωρημένο μονόπλευρο καρκίνο του μαστού (Τ3, Ν2/3, με ή χωρίς διήθηση του θωρακικού τοιχώματος ή του δέρματος).
- Για ασθενείς με μονόπλευρο ή πολυκεντρικό καρκίνο.
- Για ασθενείς με υψηλού βαθμού (grade) καρκίνο.
- Για ασθενείς που έχουν ετεροπλευρό αλλά αμφιλεγόμενο ή καλόηθες εύρημα.
- Για ασθενείς με λοβιακό καρκίνο.
- Για ασθενείς που ο αρχικός καρκίνος βρέθηκε μόνο με μαγνητική τομογραφία.
Δεν εξαρτάται από το χρόνο (άμεσα ή καθυστερημένα) ή τον τύπο της αποκατάστασης.
Δεν εξαρτάται αποκλειστικά από το άγχος της ασθενούς να αναπτύξει ετερόπλευρο καρκίνο, απομακρυσμένη μετάσταση, θάνατο ή συνεχόμενες εξετάσεις παρακολούθησης.
Δε συστήνεται σε ασθενείς που δέχτηκαν συμβουλές από μη ιατρικές πηγές για να προχωρήσουν σε αυτήν.
Η ΕΠΜ ΣΥΣΤΗΝΕΤΑΙ
- Σε γυναίκες που είχαν ακτινοβόληση τύπου μανδύα.
- Σε γυναίκες που έχουν παθογόνο μετάλλαξη στα γονίδια BrCa1/2
Η ΕΠΜ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΧΕΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗ
- Σε γυναίκες με μονόπλευρο καρκίνο του μαστού και παθογόνο μετάλλαξη στα γονίδια CHEK2/PTEN/P53/PALB2/CDH1.
- Σε γυναίκες για τις οποίες η μετεγχειρητική ασυμμετρία μετά από μονόπλευρη μαστεκτομή είναι ιδιαίτερα σημαντικό θέμα, είτε γίνεται σύγχρονη αποκατάσταση είτε όχι.
Όπως αντιλαμβάνεται κανείς η ώθηση για να περαιωθεί μια τέτοια διαδικασία ήταν η ολοένα και αυξανόμενη εφαρμογή της προφυλακτικής μαστεκτομής στην περίπτωση μονόπλευρης διάγνωσης καρκίνου του μαστού, χωρίς αποδεδειγμένο όφελος για την ασθενή. Μετά από προσεκτική προσπέλαση της βιβλιογραφίας η επιστημονική ομάδα αναγνώρισε μόνο 2 περιπτώσεις όπου αυτή θα έπρεπε να συστήνεται και να συζητιέται με την ασθενή:
- Σε γυναίκες με διάγνωση καρκίνου του μαστού μιας πλευράς και BrCa 1/2 παθογόνο μετάλλαξη, που θα υποβληθεί σε θεραπευτική μαστεκτομή.
- Σε γυναίκες με διάγνωση καρκίνου του μαστού μιας πλευράς που έχει λάβει ακτινοθεραπεία πεδίου Μανδύα (Mantle field radiation) στο παρελθόν, και θα υποβληθεί σε θεραπευτική μαστεκτομή.
Η ίδια επιστημονική ομάδα κατέληξε σε άλλα δύο σενάρια στα οποία θα μπορούσε να συζητηθεί η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή όταν η ασθενής θα υποβληθεί σε θεραπευτική μαστεκτομή, χωρίς ωστόσο να στηρίζεται απόλυτα βιβλιογραφικά:
- Σε γυναίκες με διάγνωση καρκίνου του μαστού μιας πλευράς και παθογόνο μετάλλαξη στα γονίδια CHEK2/PTEN/P53/PALB2/CDH1.
- Σε γυναίκες για τις οποίες η μετεγχειρητική ασυμμετρία μετά από μονόπλευρη μαστεκτομή είναι ιδιαίτερα σημαντικό θέμα, είτε γίνεται σύγχρονη αποκατάσταση είτε όχι.
Μία ακόμη προσπάθεια καταγραφής συναίνεσης όσον αφορά την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή έγινε από την Αμερικανική Χειρουργική Εταιρεία Μαστού (American Society of Breast Surgeons) και δημοσιεύτηκε από τους Judy C. Boughey et al τον Ιούλιο του 2016 στο Annals of Surgical Oncology. Αποτελείται από δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος υπογραμμίζονται τα δεδομένα των επιπτώσεων της ετερόπλευρης προφυλακτικής μαστεκτομής, περιλαμβάνοντας τους κινδύνους από αυτήν και αν θα έπρεπε να προτείνεται ή να αποτρέπεται. Το δεύτερο μέρος αναδεικνύει αν θα έπρεπε η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή να είναι μέτρο ποιότητας, τον ρόλο του λεμφαδένα φρουρού σε αυτήν, τις προοπτικές από ασθενείς και γιατρούς σε άλλες χώρες, καθώς και τις επιφυλάξεις που θα έπρεπε να γνωστοποιούνται στους ασθενείς που επιθυμούν να προβούν σε αυτή τη διαδικασία.
Ξεκινούν λοιπόν με το δεδομένο ότι η διατήρηση του μαστού για όλες τις περιπτώσεις που ενδείκνυται θα πρέπει να εφαρμόζεται, ενώ η εισαγωγική χημειοθεραπεία και οι ογκοπλαστικές προσεγγίσεις θα πρέπει να διευκολύνουν προς αυτήν την κατεύθυνση.
Στις γυναίκες που επιλέγουν ή επιβάλλεται να γίνει μαστεκτομή, η αφαίρεση του ετερόπλευρου μαστού μπορεί να συζητηθεί. Πολλαπλοί παράγοντες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όπως το οικογενειακό ιστορικό, η ηλικία της ασθενούς, η γενικότερη κατάσταση υγείας της ασθενούς, η πρόγνωση της νόσου καθώς και το αρχικό σχέδιο για τη χειρουργική, συστηματική και ακτινο-θεραπεία. Στη συμβουλευτική συζήτηση θα πρέπει να γίνονται σαφείς προς την ασθενή οι επιλογές της τοπικό-περιοχικής θεραπείας, ο κίνδυνος ανάπτυξης ετερόπλευρου καρκίνου του μαστού και απομακρυσμένης μετάστασης, οι δυνατότητες αντιμετώπισης ενός μελλοντικού ετερόπλευρου καρκίνου και μια ξεκάθαρη πρόταση υπέρ ή κατά της προφυλακτικής μαστεκτομής. Η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή δεν είναι πότε επείγουσα και σε καμία περίπτωση επιβεβλημένη. Ακόμη και σε ασθενείς με αυξημένο ρίσκο ετερόπλευρου καρκίνου, η συστηματική παρακολούθηση είναι πάντα μια λογική επιλογή έναντι του χειρουργείου.
Το ρίσκο ανάπτυξης ετερόπλευρου καρκίνου του μαστού για το μέσο όρο γυναικών είναι 0.1 ως 0.6 % ετησίως. Επειδή η χημειοθεραπεία ελαττώνει τον κίνδυνο αυτό κατά 20 %, η ταμοξιφένη κατά 50 % και οι αναστολείς αρωματάσης κατά 60 %, για γυναίκες που λαμβάνουν επικουρικές θεραπείες, το ετήσιο ρίσκο ετερόπλευρου καρκίνου φαίνεται να είναι λιγότερο. Ασθενείς που έχουν βαρύ οικογενειακό ιστορικό ή γνωστή παθογόνο γονιδιακή μετάλλαξη ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος. Για τις BrCa 1/2 μεταλλάξεις ο κίνδυνος στη 10ετία είναι 30-40 %, ενώ αυξάνεται και άλλο μετά τα 10 χρόνια. Για γονίδια όπως τα CHEK2, P53, PALB2, ATM και NBN τα δεδομένα είναι ανεπαρκή. Επίσης η ηλικία εμφάνισης και το οικογενειακό ιστορικό φαίνεται να παίζουν ρόλο. Στη WECARE μελέτη φάνηκε ότι γυναίκες που εμφάνισαν καρκίνο στην ηλικία των 30 με συγγενή πρώτου βαθμού με καρκίνο του μαστού επίσης, έχουν περίπου 14.7 % ρίσκο ετερόπλευρου καρκίνου στη 10ετία σε σχέση με το 6.7 % που έχει γυναίκα που νόσησε στα 50, επίσης με πρώτου βαθμού συγγενή με καρκίνο του μαστού.
Όσον αφορά το όφελος στην επιβίωση (overall survival ή disease free survival rate) υπάρχουν αναδρομικές μελέτες μέχρι τώρα, και δεν αποδεικνύεται ότι η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή εξυπηρετεί αυτόν τον στόχο, με την μοναδική εξαίρεση των φορέων παθογόνου BrCa μεταλλάξεων. Από την άλλη αποδεικνύεται ότι η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή διπλασιάζει τον κίνδυνο επιπλοκών είτε συνοδεύεται είτε όχι από αποκατάσταση. Γι’ αυτό συνοδές καταστάσεις (όπως καρδιακές/πνευμονικές νόσοι, παχυσαρκία, διαβήτης, κάπνισμα, χρήση κορτιζόνης ή αντιπηκτικών) θα πρέπει να λαμβάνονται πολύ σημαντικά υπόψη. Ορισμένες μάλιστα φορές, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί να καθυστερήσουν την έναρξη επικουρικής θεραπείας με επίπτωση στο ογκολογικό αποτέλεσμα. Το αισθητικό αποτέλεσμα, φάνηκε από έρευνες, ότι είναι πιο ικανοποιητικό με την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, ωστόσο υπάρχει ένα ποσοστό 20-30 % ασθενών που ενώ έκαναν και αποκατάσταση ήταν απογοητευμένο σε σχέση με την εμφάνιση, την υπαισθησία, τη σεξουαλικότητα και τον αριθμό των επιπλέον επεμβάσεων που απαιτήθηκε.
Οι Josien C.C. Scheepens et al σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που δημοσιεύσαν στο The Breast τον 2/2021, προσπάθησαν να αξιολογήσουν τα αποδεικτικά στοιχεία και την αποδοχή της προφυλακτικής μαστεκτομής, το σκεπτικό των ασθενών πίσω από την επιλογή της προφυλακτικής ετερόπλευρης μαστεκτομής και ορισμένους παράγοντες που επηρεάζουν αυτή την απόφαση.
Συνόψισαν λοιπόν στον παρακάτω πίνακα τις τρεις πιο σημαντικές από τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες που υπάρχουν παγκόσμια.
| NCCN(USA)[5,6,7] | ASBrS(USA)[5,6,7] | MANCHESTER GUIDELINES (UK)[5,6,7] |
|---|---|---|
| Η Ετερόπλευρη Προφυλακτική Μαστεκτομή (ΕΠΜ) συστήνεται σε υψηλής επικινδυνότητας περιπτώσεις, περιλαμβάνοντας τα BrCa 1/2. | Η ΕΠΜ συστήνεται μόνο σε υψηλού κινδύνου ασθενείς, που περιλαμβάνει τα BrCa1/2 και βαρύ οικογενειακό ιστορικό. | Διαδικασία 5 βημάτων πριν την επέμβαση για συμβουλευτική. 1. Αιτίες και κλινικό ιστορικό 2. Υπολογισμός κινδύνου για ετερόπλευρο καρκίνο του μαστού. 3. Να υπάρχει χρόνος για τον ασθενή να πάρει απόφαση. 4. Συζήτηση σε ογκολογικό συμβούλιο. 5. Ο ασθενής να αποφασίζει και να δίνει τη γραπτή του συγκατάθεση. |
| Το μοντέλο Gail χρησιμοποιείται για να υπολογιστεί ο κίνδυνος σε ασθενείς που δεν έχουν παθογόνες μεταλλάξεις. | Η επιλογή για επέμβαση μείωσης κινδύνου θα πρέπει να συζητιέται σε ένα συναινετικό κλίμα. | |
| Η επιλογή για επέμβαση μείωσης κινδύνου θα πρέπει να συζητιέται σε ένα συναινετικό κλίμα. | Η σωστή ενημέρωση και συμβουλή είναι σημαντική για τον ασθενή. | |
| Η σωστή ενημέρωση και συμβουλή είναι σημαντική για τον ασθενή. | Ο χειρουργός μαστού θα πρέπει να παίρνει σαφή θέση υπέρ ή κατά της ΕΠΜ. |
Παρατηρεί κανείς ότι μόνο από τους δύο πρώτους οργανισμούς (NCCN και ASBrS) υπάρχουν συγκεκριμένες προϋποθέσεις όπου η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή θα πρέπει να προτείνεται, ενώ στις οδηγίες του Manchester δηλώνεται ξεκάθαρα ότι «δεν είναι δυνατό να είναι κάποιος απόλυτος σε ποιον θα επιτραπεί ή θα απορριφθεί η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή». Αντίθετα περιγράφουν μια διαδικασία 5 σημείων από την οποία καλούνται να περάσουν ασθενείς και χειρουργοί για να οδηγηθούν στην κατάλληλη απόφαση οι πρώτοι. Από την άλλη μόνο στις οδηγίες από την ASBrS απαιτείται από τον χειρουργό να πάρει σαφή θέση.
Όσον αφορά τις παραμέτρους που καθορίζουν την απόφαση των ασθενών να προχωρήσουν ή όχι σε προφυλακτική ετερόπλευρη μαστεκτομή, αυτές συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα.
Το σκεπτικό των ασθενών για ΕΠΜ [4]
Θα μειώσει η ΕΠΜ τη θνητότητα;
• Κανένα όφελος στην επιβίωση μετά από ΕΠΜ σε σχέση με η διατήρηση του μαστού.
• Αντικρούομενα αποτελέσματα στην επιβίωση μετά από πρωτοπαθή καρκίνο του μαστού έναντι μετά από ετερόπλευρο καρκίνο του μαστού.
Θα μειώσει η ΕΠΜ το ρίσκο για ετερόπλευρο καρκίνο;
• Η εντύπωση των αθενών πάντοτε είναι υπερκτιμημένη σε σχέση με το υπολογιζόμενο ρίσκο.
• Το ρίσκο εμφάνισης καρκίνου του μαστού μειώνεται κατά 90-96% μετά από ΕΠΜ.
• Καθόλου ή ελάχιστο όφελος στην μείωση κινδύνου σε ασθενεί που είχαν ούτως ή άλλως χαμηλό ρίσκο.
Μπορώ να αποφύγω την μελλοντική παρακολούθηση αν έχω κανει ΕΠΜ;
• Οι οδηγίες του NCCN δε συνιστούν οποιαδήποτε παρακολούθηση μετά από ΕΠΜ.
• Παρόλα αυτά υπάρχει ο κίνδυνος επιπλοκών.
• Η ΕΠΜ συμβαίνει πιο συχνά όταν η διάγνωση για καρκίνο βασίστηκε σε μαγνητική τομογραφία.
• Μερικές φορές υπάρχει άγχος και έλλειψη εμπιστοσύνης στη διαδικασία πρόληψης.
Θα έχω καλύτερη συμμετρία μετά από ΕΠΜ;
• 90% των ασθενών είναι ικανοποιημένο
• 45% των ασθενών αναφέρει ανεπιθύμητα αποτελέσματα
και εκφράζει αμφιβολίες για την αρχική του επιλογή, τόσο για μονόπλευρη όσο και ετερόπλευρη μαστεκτομή.
Πρωταρχική πεποίθηση για την επιλογή της ετερόπλευρης προφυλακτικής μαστεκτομής φαίνεται να είναι ότι αυτή μειώνει τον κίνδυνο θνητότητας. Μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες δεν μπόρεσαν να αναδείξουν σημαντικό όφελος στη συνολική επιβίωση με την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, ενώ μια μέτα-ανάλυση στην οποία φάνηκε ένα όφελος 7.4 % σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυτή τη διαδικασία, αμφισβητείται εξαιτίας των κριτηρίων επιλογής των ασθενών. Μια μελέτη που βασίστηκε στο μοντέλο Markov, βρήκε όφελος μικρότερο του 1 % στην 20ετή επιβίωση σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή.
Από την άλλη, βαρύνουσα σημασία για την απόφαση των ασθενών φαίνεται να έχει η ψευδαίσθηση ότι ο κίνδυνος για ετερόπλευρο καρκίνο είναι μεγαλύτερος και ότι η μαστεκτομή μηδενίζει αυτό το ποσοστό. Αυτό που πρέπει να γίνεται σαφές στους ασθενείς ότι εκτός και αν ανήκουν σε ομάδα αυξημένου ρίσκου (φορείς BrCa 1/2 παθογόνων μεταλλάξεων ή βαρύ οικογενειακό ιστορικό), δεν υπάρχει ή είναι πολύ μικρό το όφελος μείωσης κινδύνου ετερόπλευρου καρκίνου και ότι η μαστεκτομή μειώνει αυτό το ρίσκο κατά 90-96 %.
Άλλος παράγοντας που λαμβάνουν υπόψη τους οι ασθενείς που επιλέγουν την προφυλακτική μαστεκτομή είναι η ψυχολογική επιβάρυνση που προκαλεί ο συνεχής απεικονιστικός και κλινικός μετεγχειρητικός έλεγχος. Σε αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή οι κατευθυντήριες οδηγίες του NCCN, δε συνιστούν κάποια ετήσια απεικόνιση, ωστόσο προτείνουν ετήσια κλινική εξέταση, ενώ στην καθημερινή πρακτική κάποιοι κλινικοί ιατροί ζητάν και απεικόνιση (συνήθως ετήσιο υπερηχογράφημα). Επομένως μπορεί να μην είναι απαραίτητη η ετήσια παρακολούθηση μετά από αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή, ωστόσο πρέπει να τονίζονται και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές που είναι πιο πιθανές.
Η τέταρτη και εξίσου σημαντική παράμετρος για να οδηγηθεί κάποια ασθενής σε αυτήν την επιλογή είναι η επίτευξη συμμετρίας, και άλλοι υποκειμενικοί λόγοι όπως η ξεγνοιασιά, η συνολική εικόνα του σώματος και η εντύπωση ότι κάποιος προπορεύεται στον αγώνα δρόμου με τον καρκίνο. Μια μελέτη έδειξε ότι 90 % των ασθενών που έκαναν ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, θα την επέλεγαν και πάλι, παρόλο που ένα 45 % ή και περισσότερο φαίνεται να είναι ανικανοποίητο σε σχέση με τις προσδοκίες του. [4]
Καταλήγοντας λοιπόν θα λέγαμε ότι ο ρόλος του κλινικού ιατρού όταν τίθεται στο τραπέζι της συζήτησης η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή είναι ο συγκερασμός της ορθής πληροφόρησης της ασθενούς για το όφελος στην επιβίωση και στη μείωση κινδύνου εμφάνισης ετερόπλευρου καρκίνου, και των βαθύτερων επιθυμιών της ασθενούς. Η διαδικασία που οδηγεί σε αυτή την συναπόφαση αποτελείται από 4 βήματα. Πρώτα η επαγγελματική ενημέρωση στον ασθενή ότι πρέπει να ληφθεί μια απόφαση και ότι η γνώμη του είναι σημαντική. Στη συνέχεια ο χειρουργός παραθέτει τις επιλογές με τις θετικές και τις αρνητικές συνέπειες αυτών. Και αφού ο ασθενής ξεδιπλώσει τις προτιμήσεις του, συζητούν και οδηγούνται σε απόφαση. Αυτή η διαδικασία απαιτεί φυσικά από τον κλινικό ιατρό βαθιά γνώση των δεδομένων για την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, μιας και εκτός από τον συντονιστικό ρόλο που έχει, η προσωπική του τοποθέτηση είναι αυτές που πολλές φορές καθοδηγεί τον ασθενή. Υπάρχουν οι συνθήκες όπως αναφέρθηκε πιο πάνω όπου η ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή προτείνεται πιο ισχυρά, αλλά σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να καθίσταται σαφές προς την ασθενή πως μια τέτοια απόφαση δεν είναι επείγουσα και ότι έχουν όλο το διαθέσιμο χρόνο, την πρόσβαση στην πληροφορία και την υποστήριξη και από άλλους ειδικούς (π.χ. ψυχολόγοι) για να λάβουν την κατάλληλη απόφαση. [5,6,7]
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1 Indications for Contralatelar Prophylactic Mastectomy: A Consensus Statement Using Modified Delphi Methodology. Frances C Wright et al, Ann Surg. 2018 Feb;267(2):271-279. Doi 10.1097/SLA.0000000000002309
2 Contralateral Prophylactic Mastectomy (CPM) Cnosensus Statement from th American Society of Breast Surgeons: Data on CPM Outcomes and Risks. Judy C Boughey et al, Ann Surg Oncol. 2016;23(10):3100-3105. Doi 10.1245/s10434-016-5443-5
3 The Women’s Encironmental Cancer and Radiation Epidemiology Study (WECARE)
Memorial Sloan Kettering Cancer Center: Jonine Bernstein et al
4 Contralatelar prophylactic mastectomy: A narrative review of the evidence and acceptability.
Josien C.C. Scheepens et al, Breast 2021 Apr;56:61-69. Doi 10.1016/j.breast.2021.02.003
5 Trends in Contralateral Prophylactic Mastectomy for Unilatelar Cancer: A Report From The National Cancer Data Base, 1998-2007
Kathaarine Yao et al, Ann Surg Oncol. 2010 10(10), 2554-2562. Doi:10.1245/s10434-010-1091-3
6 Patterns of occurrence and outcomes of contralateral breast cancer: analysis of SEER data.
Xiong Z. et al, J Clin Med. 2018;7(6) 10.3390/jcm7060133. Doi:E133
7 Contralatelar Prophylactic Mastectomy Decisions in a Population-Based Sample of Patients With Early-Stage Breast Cancer.
Reshma Jagsi et al, JAMA Surg. 2017;152(3):274-282. Doi:10.1001/jamasurg.2016.4749
